Abone Ol

Naam

Straat / Huisnr

Postcode

Plaats

Beroep

Telefoon

Geboorte datum

E-mail

Datum

Bank/Gironummer

Voor een abonnement van 1 jaar op het blad Platform machtig ik hierbij PMG om eenmalig 25,- euro van mijn bank- of girorekening af te schrijven.